Uw verzekeringsbemiddelaar heeft een samenwerkingsovereenkomst onderschreven met de NV Willemot waarin wij hem ondersteunen bij het verlenen van zijn diensten tegenover u als klant. Uw lokale verzekeringsbemiddelaar blijft dan ook uw eerste aanspreekpunt voor al uw verzekeringsvragen.

De wetgever verplicht de verzekeringsbemiddelaar u als klant te beschermen door u te informeren over alles wat u aanbelangt bij het onderschrijven van een verzekeringsproduct.

In deze samenwerking met uw verzekeringsbemiddelaar wensen wij op een efficiƫnte en ecologische manier gegevens uit te wisselen. Zo zal u op termijn ook een online toegang kunnen hebben tot uw persoonlijk verzekeringsdossier.

Om dit op een transparante, snelle en doeltreffende wijze te kunnen doen verzoeken wij u onderstaande gegevens*, waaronder uw e-mailadres, in te vullen (OPM: rode zones zijn verplicht):


Klantnummer:  Deze informatie vindt u op uw vervaldagbericht: Dit staat  links van uw naam in de adressering
Persoonstype:
Taal:
Naam:
Rechtsvorm:
Voornaam:
Adres:
Nr: Bus:
Postcode:
Gemeente:
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ):
Geboorteplaats:
Ondernemingsnummer:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
GSM-nummer:


*Uw persoonlijke gegevens worden door de NV Willemot verwerkt overeenkomstig de wet voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zoals bepaald in de privacyverklaring. U hebt het recht uw persoonlijke gegevens in te kijken en in voorkomend geval te verbeteren.
Wilt u echter geen commerciƫle informatie van de NV Willemot ontvangen, kruis dan het vakje aan:
U bevestigt dat u ervoor kiest om de wettelijke en contractuele informatie van uw verzekeringsbemiddelaar en de NV Willemot, indien mogelijk niet op papier maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.

Willemot NV - Coupure rechts 228 - 9000 Gent
Tel: 092650811 - Fax: 092237842 E-mail: klantmedebemiddelaar@willemot.be - Website: www.willemot.eu
Verzekeringsmakelaar FSMA 010361 A - (BTW BE) 0420.942.881 RPR Gent