Votre assureur a approuvé un accord de coopération avec la SA Willemot dans lequel nous le soutenons dans la fourniture de ses services par rapport à vous, en tant que client. Votre médiateur d'assurance local reste votre premier point de contact pour toutes vos questions d'assurance.

Le législateur exige l'intermédiaire d'assurance à vous protéger en tant que client en vous informant sur tout ce qui peut vous concerner à la souscription  d’un produit d'assurance.

Dans cette collaboration avec votre intermédiaire d'assurance, nous souhaitons échanger des données de manière efficace et écologique. Ainsi vous pourrez aussi accéder votre dossier d'assurance personnelle en ligne.

Pour pouvoir faire cela d'une manière transparente, rapide et efficace, nous vous demandons de remplir les informations ci-dessous *, y compris votre adresse e-mail. (NOTE : les zones rouges sont requises) :


Numéro de client: Vous pouvez trouver cette information sur votre avis de paiement : il est situé à gauche de votre nom dans l'adressage
Type de personne:
Langue:
Nom:
Forme juridique:
Prénom:
Adresse:
N°: Boîte:
Code postal:
Commune:
Date de naissance (JJ/MM/AAAA):
Lieu de naissance:
N° d'entreprise:
Adresse e-mail:
N° de téléphone:
N° de GSM:


*Vos données personnelles seront traitées par la SA Willemot conformément à la loi pour la protection de la vie privée comme défini dans la Politique de confidentialité. Vous avez le droit de consulter votre information personnelle, et de corriger le cas échéant.
Si vous ne souhaitez pas recevoir des informations commerciales de la SA Willemot, cocher la case:
Vous confirmez que vous choisissez recevoir des informations juridiques et contractuelles de votre agent d'assurance et de la SA Willemot si possible pas sur papier, mais électroniquement ou en consultant le site web.

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